Il caso clinico-giudiziario di Giuseppe Mirabile Cap 1

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IL CASO CLINICO GIUDIZIARIO DI GIUSEPPE MIRABILE - CAP 1

Il tribunale di Messina vede due medici imputati di "sequestro di persona e abuso d'ufficio" per avere ricoverato il signor Mirabile Giuseppe con TSO al Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, essendo affetto da "psicosi a margine", perché viveva da solo, e perché rifiutava la terapia farmacologica. Il Presidente Mario Samperi del Tribunale di Messina il 6 marzo 2002 assolve il dr. Pietro Mondì con la formula "Perché il fatto non sussiste". Il 26 aprile 2002 il Presidente Luigi Faranda del Tribunale di Messina assolve il dr. Nicola Glielmi con la formula "Perché il fatto non sussiste". Pubblichiamo una serie di articoli a firma del Prof. Glielmi inerenti l'accaduto.

IL SUICIDIO OGGI
Per mettere riparo all'endemia di impiccagione nell'antica Grecia, gli Dei donarono agli uomini il gioco dell'altalena.
Coloro che "disvelsero" l'anima dal corpo sono catapultati nella selva dei suicidi, ove si generano, come "vermena e pianta silvestra" nella vita inferiore vegetale. Neppure dopo il Giudizio Universale riacquisteranno, come tutti gli altri peccatori il proprio corpo, che, invece, sarà appeso al "prun de l'ombra sua molesta". La gravità e l'orrore per il suicidio, sono espressi da Dante Alighieri con questa particolarissima condanna che rompe finanche la dottrina teologica cristiana.
Conti L. e Toschi D. scrivono: "Per l'Italia possiamo calcolare che ogni anno si suicidino almeno 6.000 persone e che in numero variabile fra 60.000 e 600.000 mettano in atto un tentativo di suicidio" (Giovanni B. Cassano, Manuale di Psichiatria, pag.532, Utet, Torino, 2000).
Molti suicidi sono determinati da malattie organiche, tumori, malattie debilitanti, alcolismo ed altre gravi tossicomanie. Pochi determinati da honoris causa: i suicidi per tangentopoli, i suicidi per dissesto finanziario, o per la bocciatura a un esame ritenuto importante, o per retrocessione nella carriera. Rarissimo, un tempo, il suicidio di un uomo disonorato dalla condotta della moglie o della figlia perché l'aggressività si poteva svolgere sulla donna che trasgrediva le regole sociali. Ma anche in questi casi alla malattia organica o all'evento traumatico si accompagna una grave e improvvisa variazione del tono dell'umore fino a sentirsi la morte dentro. I casi non psichiatrici (5%), son tali per il semplice fatto che non sono stati esaminati dallo psichiatra prima dell'evento suicidiario, così come non sono esaminati psichiatricamente tutti quei soggetti che cercano eroicamente la morte in guerra o sulle strade.
Molti, invece sono determinati da amoris causa per abbandono o per la morte del partner. Si potrebbe dire che il suicidio incombe, come una spada di Damocle sulla testa di tutti, allo stesso modo di come per Mario Gozzano "lo schizofrenico è capace di tutto, anche di comportarsi bene".
Venti anni di esperienza dalla promulgazione della legge 180 insegnano che un grave schizofrenico, se assistito dalla famiglia, può restare a casa, mentre il soggetto depresso e solo, che esprima idee di suicidio, tanto più gravi se sostenute da allucinazioni uditive, o da ideologie mistiche, va ricoverato immediatamente, a prescindere dalle altre due condizioni richieste dalla legge: a) impossibilità di attuare sul territorio un'adeguata assistenza, b) il rifiuto del malato di seguire la terapia farmacologica. Il malato infatti, può molto docilmente assicurare di prendere il farmaco e può anche prenderlo sotto gli occhi dei familiari, mentre segretamente si prepara all'evento ultimo. Non sono pochi, infatti, i suicidi di persone che qualche ora prima del suicidio avevano consultato lo psichiatra.
Un ragazzo abbandonato dalla fidanzata, o bocciato a scuola vive un momento critico. Il ragazzo può suicidarsi anche se non è un malato psichico e non è stato mai condotto nello studio di uno uno psichiatra. Fatti del genere accadono tutti i giorni e gli psichiatri sono chiamati, a posteriori, per interpretare le cause del suicidio.
Molti si suicidano in pieno apparente benessere, senza avere una storia psichiatrica che li abbia indotti, in qualche modo, ad entrare in contatto con uno psichiatra. Soltanto dopo l'evento, si congettura un disturbo psichiatrico, passato inosservato prima della decisione estrema. Innumerevoli persone lucidamente, perspicacemente, silenziosamente, si preparano al suicidio "per pene" d'amore. Il malato Giuseppe Mirabile, che è stato acciuffato per i capelli dal rischio di suicidio per pene d'amore con un'ordinanza di ricovero ospedaliero.
Quotidianamente i giornali riferiscono di persone che si tolgono la vita. Ultimo tentativo di suicidio quello di Olga Cerise di Aosta, che spinge in acqua il figlio di 4 anni, poi lascia andare dalle sue braccia il figlioletto di ventuno giorni: "Sono stata io, prima ho aiutato Matteo a scendere in acqua. Poi mi sono calata con Davide in braccio e li ho lasciati entrambi".
E' difficile dare giudizi psichiatrici sulle dinamiche profonde delle persone che tentano il suicidio e su quelle che commettono infanticidio, perché "quando non viene riportata la storia del malato così come lui la racconta, manca, per dirla con le parole di Lurija, la 'storia romanzesca' del malato, capace di rivelare i fondamenti fisici della persona, del sé". (Shacks O., L'uomo che scambiò sua moglie per un cappello, Hoepli, Milano,1986).
Tuttavia si riportano alcuni casi dai giornali per sottolineare che il suicida non sempre è una persona agitata e furiosa, come avrebbero voluto gli inquirenti nel caso Mirabile, che essendo stato descritto come persona "mite, tranquilla ed educata" lo hanno giudicato sano di mente, senza averne la competenza, donde l'imputazione di sequestro di persona. Molto spesso il suicida si presenta tanto tranquillo, se non addirittura faceto, con apparente buon senso e buon umore, da ingannare anche il più accorto psichiatra. Soltanto nelle forme bipolari, nel rapido passaggio da una fase all'altra, nel cosiddetto stato misto, come vedremo in Emone (2 - il suicidio nel teatro greco), possono coesistere l'eccitamento ipomaniacale insieme alla depressione del tono dell'umore, con un pericoloso aumento dell'etero e dell'autodistruttività. Ma non è il caso del Mirabile, che dopo tre mesi circa dal primo ricovero, ne subirà un secondo in stato di eccitamento, diagnosticato e trattato come disturbo dissociativo, che, secondo scienza, non potrà in alcun caso essere interpretato come "generato" dal primo ricovero. Soltanto la personalità istrionica minaccia platealmente il suicidio per scopi futili, puerili, spesso indicibili, senza mai realizzarlo. Ma non è il caso del Mirabile.
Da "La Repubblica" del 13 settembre 1999, a pag. 15:
"Annega con il figlioletto - Giallo nel Trevigiano - ha stretto tra le braccia il piccolo Edoardo, di appena 16 mesi, e si è lasciata trascinare dalla corrente del Livenza, annegando con il bimbo. Emmarita di anni 37, maestra d'asilo, aveva ancora le braccia strette al petto, ma il corpo del bimbo le era sfuggito lontano, a una cinquantina di metri…La posizione delle sue braccia, quel gesto disperato e insieme ancora materno, è per ora l'unico "indizio" che fa propendere, anziché per un incidente, per la tesi di una volontà suicida della donna, che avrebbe travolto nella sua tragica decisione anche il figlio. Da un primo esame medico nessuno dei due ha segni di violenza o contusioni I carabinieri sono ancora incerti tra l'incidente e il suicidio-omicidio della donna, ma sembrano ritenere più fondata la seconda ipotesi. Scavando nella sua vita, emerge il profilo di una donna estroversa, vitale, felice della sua vita familiare e del trasferimento a un asilo più vicino, ma negli ultimi tempi un pò depressa, come aveva confessato al suo medico".
"Un poco depressa", e poi si getta in un fiume. Anche l'assistente sociale signor Vincenzo Favano scrive del Mirabile "un poco confuso", o "un poco depresso", pur denunziando l'"estrema solitudine" in cui versa il malato.
La solitudine è la causa più frequente nei suicidi.
Nella stessa pagina troviamo quest'altra notizia:
"Accoltella la madre, poi si suicida - […] Subito dopo Piero è uscito di casa e si è ucciso alla stazione di Cattolica facendosi travolgere da un treno diretto a Foggia. Calmo, apparentemente tranquillo, ha aspettato l'annuncio dell'altoparlante, poi si è seduto in mezzo al binario 2, dove è rimasto immobile fino all'arrivo del convoglio, senza curarsi delle urla di due turiste tedesche…E' stato recuperato un certificato medico con nome e indirizzo…Da anni separato dalla moglie, un'olandese tornata in patria con la figlia di 15 anni. Secondo i vicini , da qualche tempo era depresso".
"Separato dalla moglie", da qualche tempo era depresso e magari aveva una prescrizione di Lexotan e Noritren 25 per unica assunzione serale, come il Mirabile!
"La Sicilia" del 15/5/99 titola:
"Licata - Disoccupato esce con il motorino per uccidersi ma durante la strada investe una passante. Ho un appuntamento, posso andare? E si suicida - Provoca un incidente, si scusa con i vigili, poi si getta sotto un treno. Per gli amici la frase 'domani la faccio finita', pronunciata in allegria dal Vedda non poteva essere presa in considerazione in quanto l'uomo non avrebbe mostrato alcun segno tale da indurre gli amici a presagire la tragedia… Il Vedda, dopo i rilievi, non avrebbe mostrato alcun segno di insofferenza. Ma d'un tratto avrebbe detto ai vigili di avere un appuntamento e quindi si sarebbe allontanato tranquillamente. Da li a poco si sarebbe suicidato".
Anche il Mirabile è tranquillo: "mai visto un malato tanto traquillo ed educato", scrive un'infermiera che lo ha intravisto nel corridoio del Centro di Salute Mentale di Messina Nord.
Nella stessa pagina di "La Sicilia":
"Non resiste alla lontananza dei figli, donna cingalese si impicca a Palermo"
Sempre "La Sicilia" del 4/9/98:
"Tragedia della follia in una villetta del Vicentino. L' uomo da qualche tempo soffriva di disturbi nervosi- depresso e geloso fa una strage - uccide la moglie, strangola le due figlie e poi si toglie la vita".
Nella stessa pagina del medesimo giornale altro suicidio:
"Si uccide buttandosi dalla tromba delle scale".
Il malato Mirabile non si è ucciso come Emmarita, o come Piero, o come Vedda, ma si è giudicato che potesse farlo: da qui il ricovero con TSO al Servizio di Diagnosi e Cura dell'Ospedale "R. Margherita". Hans Jorg Weitbrecht scrive in "Compendio di Psichiatria", Piccin Editore, Padova, a pag. 47: "Il medico deve sempre ricordare che dietro una maschera composta si possono nascondere passioni violente che possono inaspettatamente sfociare in un "raptus melancholicus", in feroci autolesioni, suicidio, suicidio plurimo".
Quello che Weitbrecht scrive a pag. 371 taglia tutti i giudizi delle persone che psichiatri non sono, a cominciare dal dr. Giuseppe Pracanica, Direttore Sanitario dell'Azienda USL N. 5 di Messina, igienista e politico che non ha mai visto la faccia di un malato, all'assistente sociale Favano, fino all'infermiera Frisina Concetta e ai vigili urbani che hanno accompagnato il malato in ospedale: mentre gli inquirenti trascuravano di interrogare gli psichiatri De Marco e Italiano, i soli, abilitati a dare un giudizio diagnostico, anche perché presenti alla visita psichiatrica del malato.
Il Weitbrecht scrive: "Molti malati, anche affetti da depressioni piuttosto gravi, riescono a padroneggiarsi in presenza degli altri tanto che ci vuole del tempo prima di arrivare a confidarsi col medico. Non vogliono in nessun modo dare l'impressione di essere "lamentosi" o fiacchi. Altri ancora si lasciano letteralmente sommergere dalla tristezza depressiva e non smettono mai di lamentarsi".
La dr.ssa Della Villa scrive in cartella clinica che il paziente è "reticente".
Il signor Favano nell'interrogatorio all'ispettore di Polizia, dice: "anche se più sommessamente (il malato) afferma…".
Il Weitbrecht a pag. 374, parlando del depresso endogeno scrive: "la voce è poco modulata e monotona; parole e frasi sono pronunciate lentamente e con ritardo".
L'autore tedesco a pag. 375 scrive: "Così succede che spesso queste forme di depressione endogena, tanto frequenti nella pratica e per le quali è perfettamente calzante il termine di "depressio sine depressione" o anche di "depressione larvata", restano misconosciute. Il medico che non conosce abbastanza la depressione endogena larvata invia il paziente al chirurgo o al ginecologo".
Il signor Mirabile non è affetto da "depressione larvata" ma da "psicosi marginale", una sindrome in cui si associano elementi della serie schizofrenica, quali allucinazioni e idee deliranti, alla psicosi endogena di cui parla il Weitbrecht. L'autore tedesco avverte che la psicosi endogena è molto diffusa e che può sfuggire all'osservazione dello psichiatra tanto da indurlo ad inviare il malato al chirurgo. Così come avverte che la pericolosità del soggetto, rivolta verso se stesso, può sfuggire allo psichiatra, e che spesso questi è ingannato dalla maschera del paziente, o dal suo atteggiamento. I casi d'Emmarita, e di Piero sono una pratica dimostrazione di quanto scritto dal Weitbrecht perché Emmarita era stata vista da un medico al quale aveva manifestato la sua depressione e Piero perché trovato in possesso di una ricetta medica, presumibilmente, prescritta da uno psichiatra. Si cita il Weitbrecht perché è un testo ricco di consigli e di suggerimenti pratici comprensibili non solo per gli psichiatri. Egli insegna allo psichiatra perfino come scrivere una cartella clinica. Molti autori, per esempio Romolo Rossini, citano, nei loro trattati di psichiatria, il Weitbrecht, e non solo per i consigli pratici contenuti nel suo testo, ma anche per le interpretazioni teoriche.
Il malato Mirabile ha negato di sentire "le voci di Gesù che lo incitavano a raggiungere la moglie morta", riferite poco prima all'aiuto psichiatra autore della proposta di ricovero con TSO. Tale negazione ha convinto il primario della pericolosità del malato.
La dissimulazione può diventare il sintomo tanto importante da indurre il medico a non lasciare il malato in balìa di se stesso. La dissimulazione, nello specifico caso, è stato l'elemento determinante per la convalida del T.S.O.: più della tristezza, degli spunti persecutori, più delle allucinazioni imperative, "a cui il paziente può obbedire ciecamente, anche se si tratta di ordini stolidi o assurdi, come accade nella schizofrenia" (Romolo Rossini, Trattato di psichiatria, pag.164, Cappelli editore, Firenze, 1972). Il negarle può significare che il malato si rende conto del significato delle allucinazioni e teme che il riaffermarle comporti il ricovero ospedaliero. Ma può significare anche una decisa volontà di attuare il suicidio, che sarebbe ostacolato dal ricovero ospedaliero. Egli, infatti, era stato spettatore di un'accesa diatriba tra i due aiuti medici a causa del suo ricovero ospedaliero. Prima di convalidare il ricovero coatto, il primario visita il malato e dopo la visita (durata 20 minuti), si fa il personale convincimento clinico che il malato vada subito ricoverato, sia pure per breve tempo perché l'intento suicidiario è un fatto acuto, superato il quale l'ammalato può controllare meglio i problemi che l'affliggono.
Il contrasto tra due medici sull'opportunitàdel ricovero diventa un motivo per ordinarlo, tanto più se uno dei litiganti, il dr. Virginio Sozzi, non abbia visitato il malato, rifiuti di sottoscrivere il suo parere in calce alla proposta di ricovero e rifiuti di dare una diagnosi che "tiene nella sua mente" (vedasi "La legge 180 in Tribunale"). Il contrasto e il dubbio devono consigliare a tutti prudenza e cautela. E' un pensiero paranoico credere che "il collega abbia sbagliato e non abbia azzeccato la diagnosi". Davanti ad un contrasto diagnostico si deve adottare un criterio improntato alla massima prudenza. Hans Jorg Weitbrecht scrive a pag. 547: "Quando esiste anche il minimo sospetto che un malato delirante possa fare del male a se stesso e mettere in pericolo gli altri e quando si sa che egli ha chiaramente manifestato di non essere consenziente al ricovero bisogna ricorrere al procedimento di ricovero obbligatorio. In tali casi normalmente non si ha il tempo necessario per ottenere dal tribunale competente, con un certificato medico, l'autorizzazione all'internamento."
Il Weitbrecht dà questi consigli agli psichiatri tedeschi nel 1963 "per la tutela massima del malato psichico, che durante il terzo Reich non aveva più alcun diritto, secondo la costituzione (legge fondamentale della Repubblica Federale Tedesca)"
. La legge 180 del 1978 della Repubblica Italiana precisa meglio questi concetti al fine di "evitare danni, assassini o suicidi, di origine burocratico-legale" (Weitbrecht) e depenalizza completamente il ricovero ospedaliero, anche quello coatto.
Nel caso del Mirabile non si trattava di "minimo dubbio" ma di quasi certezza che è qualche cosa di più del minimo dubbio. Il dr. Sozzi nella sua lettera fa diagnosi di "sindrome depressiva ansiosa" e la dr.ssa Della Villa nelle sue dichiarazioni alla Polizia di Stato dichiara che il malato "è stato dimesso quando sono cessate quelle condizioni che ne avevano determinato il ricovero."
Infine, se i giudici, quando si trovano nel dubbio nell'emettere una sentenza, adottano il principio che "è meglio un colpevole fuori dal carcere anziché un innocente dentro" , non si comprende perché gli psichiatri, nel dubbio, non possano adottare il principio che "è meglio un aspirante suicida dentro le mura di un servizio psichiatrico per tenerlo in osservazione, sia pure per breve tempo, anziché libero per strada col pericolo di un suicidio".
Il Mirabile è affetto da psicosi marginale per i disturbi allucinatori e per gli spunti deliranti persecutori su uno sfondo umorale depressivo. Diceva di sentire la voce di Gesù e di essere seguito e minacciato per strada da persone sconosciute. Eccitato dal dr. Virginio Sozzi a sporgere denunzia contro i medici proponenti il T.S.O., ha identificato i suoi sconosciuti "persecutori" con i due medici che lo hanno ricoverato e, nel giro di poche ore, esce dallo stato depressivo e, pertanto, viene dimesso dal S.P.D.C. dell'ospedale "R. Margherita", senza che, tuttavia, gli venga praticato prima un elettroencefalogramma. Il malato Mirabile vive da solo, "in estrema solitudine […] in ufficio nessuno gli rivolge la parola ed è isolato in una stanza" (relazione dell'assistente sociale). Quando si reca al Centro di Salute Mentale per essere visitato, dopo la visita è posto al centro dell'attenzione dei medici, che svolgono uno psicodramma, tanto più vero perché svolto nella realtà, e non nella fiction, con alte grida e minacce del dr. Virginio Sozzi all'indirizzo del dr Pietro Mondì che aveva proposto il ricovero (testimonianza di Giovanni Ferro). Da un punto di vista psicodrammatico e terapeutico il malato Mirabile ha tratto giovamento dal contrasto molto acceso tra il dr. Sozzi ed il dr. Mondì.
F. Lauret, allievo di Esquirol, presentò nel 1845 alla Reale Accademia di Medicina di Parigi una comunicazione con la quale descrisse il trattamento terapeutico di un malato. La comunicazione riguardava il caso Thierry, ricoverato all'Ospedale di Bicetre nel 1843, dopo 10 anni di angosciosi pensieri ossessivi per cui era stato costretto ad abbandonare la sua attività di commerciante. Lauret in "Du traitement moral de la follie" espone il piano del trattamento. Egli e il suo assistente interpretavano ruoli ben definiti nei riguardi dell'ammalato. Lauret svolgeva il ruolo dell'autoritario, del severo e del nemico, mentre l'assistente svolgeva il ruolo dell'amico e del confidente, dimostrando di schierarsi sempre dalla parte del malato contro Lauret. La tecnica della diversa e contrastante interpretazione dei ruoli ebbe successo nella cura di Thierry. (Cerquetelli G., Durante A.: Lo scondizionamento dei sintomi nella terapia delle nevrosi, "Clinica Psichiatrica", N.1, Roma 1966).
Il notevole strabismo del Mirabile va rimarcato. L'ammalato strabico vede una realtà doppia. Allo strabismo anatomo-funzionale corrisponde uno strabismo psicologico. Può questo essere tanto causa di ambivalenza affettiva, di dissociazione, e di interpretazioni deliranti perché il soggetto vede doppio, quanto causa di una facilitazione dello spostamento di un delirio interpretativo da una persona all'altra, cioè di proiezioni transferali. (cfr. Glielmi N. "La nascita della parola e del pensiero", 2002, Vertici e-edition, Firenze).
Shacks O. scrive: "Con Lurija si è cominciato a comprendere che le turbe neurologiche colpiscono il sé" (Op. citata). Ma soltanto con Wilhelm Reich si può comprendere a pieno che a uno strabismo fisico corrisponde uno strabismo e una doppiezza psicologici.
Segue il suicidio nel teatro greco.